10.1 Notwendigkeit der Patientenorientierung
10 Patientenorientierte Schmerztherapie
10.1 Notwendigkeit der
Patientenorientierung
Grundsätzlich sind Schmerzen als ein Alarmsignal des Körpers zu betrachten. Dem Organismus wird in Form eines Schmerzreizes eine Störung gemeldet und ermöglicht so eine entsprechende Schutzreaktion (z.B. das Wegziehen der Hand von der heißen Herdplatte). Schmerz kann also als eine reine Sinneswahrnehmung verstanden werden.
Mit dieser Definition würden wir es uns jedoch zu
einfach machen. Schmerz ist nicht nur ein reiner Nervenimpuls, sondern ein
komplexes und vielschichtiges Erlebnis. Die Art und Weise, wie wir den
Schmerz empfinden hängt von den verschiedensten Faktoren ab. Diese sind:
Art und Ort der Störung.
Ursache des Schmerzes. Von ihr hängt entscheidend der Schmerzcharakter ab. Schmerzcharaktere sind z.B.: bohrend, stechend, dröhnend, dumpf, pochend usw.
Körperliche Situation:
Die allgemeine gesundheitliche Verfassung spielt eine bedeutende Rolle im Umgang mit den eigenen Schmerzen.
Nicht nur der Geist, sondern auch der Körper muss die Kraft besitzen gegen den Schmerz anzugehen, und ihn nicht als gegeben hinzunehmen.
Bei der Schmerztherapie sollten also auch begleitende Gebrechen miteinbezogen werden.Die individuelle Schmerztoleranz:
Schmerztoleranz ist die Dauer oder das Ausmaß der Schmerzen, die ein Mensch ertragen kann und will.
Sie kann von einer Situation zur anderen schwanken. Beispielsweise ist die Toleranz bei viel Ablenkung relativ hoch; bei wenig Zerstreuung fällt sie oft ins bodenlose.
Jeder kennt die Situation in der Patienten den ganzen Tag mit Besuchern unterwegs sind und scheinbar keine Beschwerden haben. Neigt sich der Tag jedoch dem Ende zu und es wird ruhig auf der Station, klagt der Patient plötzlich über heftigste Schmerzen.Weiterhin zeigt die Erfahrung, dass bei langanhaltenden oder wiederholt auftretenden Schmerzen, die Schmerztoleranz zunehmend geringer wird.
Typische Gedanken eines solchen Patienten: „Wann wird der Schmerz endlich besser?“; „Wann wird man mir endlich einmal helfen?“; „Was ist bloß mit meinem Körper los?“; Wann werden wohl die Schmerzen wieder stärker?“.Kulturelle Faktoren:
In den verschiedenen Religionen und Kulturen finden wir oft sehr unterschiedliche Umgangsweisen mit dem Phänomen „Schmerz“.
Ein bekanntes Beispiel ist der sehr extrovertierte, laute und teilweise sehr dramatisch wirkende Umgang mit Schmerzen. Dies wird oft mit Begriffen wie „Morbus Südländisch“ abgetan, basiert aber meistens auf religiösen und kulturellen Hintergründen, die unsere Beachtung und Akzeptanz bedürfen.Persönliche Einstellung zu Krankheit und Schmerz
Wesentlich für die Art und Weise der Schmerzempfindung ist die innere Einstellung des Patienten.
Der Optimist, der sein Leiden als Herausforderung sieht, ist i.d.R. kooperativer und leichter zu therapieren als der Pessimist, der unter seinem Leiden zerbricht und handlungsunfähig wird.
Ziel der Therapie sollte also auch ein psychisches Gleichgewicht und Stabilität des Patienten sein.
Soziales Umfeld:
Einer der Folgen von Schmerzen sind Ängste, die sich bis hin zu existentiellen Problemen ausdehnen können. Dies führt jedoch zu einer Absenkung der Schmerztoleranz und auch oft zu mangelnder Kooperationsbereitschaft.
Umso wichtiger ist die Unterstützung von Familie, Freunden und Kollegen. Das Gefühle das der Patient mit seinen Leiden nicht alleine ist, kann ein sich gegenseitiges Aufschaukeln von Angst und Schmerz verhindern.
Ein intaktes soziales Umfeld ist also sehr wichtig für den Patienten, um daraus die Kraft zu schöpfen seine Krankheit anzugehen.
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Die Therapie des Schmerzes bedarf einer weitgefächerten Sichtweise. Die Konzentration auf Behandlung einzelner Organe führt, wenn überhaupt, nur teilweise zum Erfolg. Um wirklich effektiv zu therapieren, muss der Mensch als ein kompliziertes Machwerk aus physischen, psychischen und sozialen Variabeln betrachtet werden. |
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Daraus ergibt sich die klare Forderung nach einer ganzheitliche und patientenorientierten Schmerztherapie. |
Aufgrund der Vielschichtigkeit des Schmerzes ist eine patientenorientierte Behandlung schwierig. Das Anlegen einer umfassenden Anamnese bietet einen ersten Eindruck der individuellen Situation des Patienten. Mit ihr kann ein patientenorientierter Therapieplan zumindest abgesteckt werden.
Letztendlich kann aber nur der Patient selber sagen, welche Therapie erfolgreich ist oder nicht. Denn nur er weiß wann, wo und wie seine Schmerzen auftreten.
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Forderung nach einer hohen Integration des Patienten in die Therapie. Den höchsten Grad an Integration erreicht man mit der „Patienten kontrollierten Analgesie (PCA)“ |
10.2
Patient controlled analgesia (pca)
Die Idee ist, dem Patienten eine definierte Menge an Analgetika zur freien Verfügung zu stellen. Nach der Aufklärung über einige Verhaltensregeln, bleibt es dem Patienten überlassen, wann und wie oft er Analgetika zu sich führt.
So wird ein Maximum an Selbständigkeit und Unabhängigkeit des Patienten gewährleistet. Außerdem ist eine optimale Anpassung der Dosis an die persönlichen Bedürfnisse möglich.
Das Schmerzmittel steht dem Patienten sofort zur
Verfügung. Je früher eine Schmerzmittel gegeben wird, umso mehr bleiben
die Schmerzen in einem beherrschbaren Rahmen. In einem frühen Stadium der
Schmerzentstehung bedarf es relativ geringer Dosen eines Analgetikums um die
Schmerzen erträglich zu halten. Sind die Schmerzen jedoch schon sehr stark,
wird eine überproportionale Dosis notwendig.
Schmerzen
bereits bei ihrem Beginn mit ausreichend Analgetika abfangen
Die Schmerzmitteldosierung kann viel feiner an wechselnde Schmerzzustände adaptiert werden. Z.B. vor krankengymnastischen Übungen oder der Mobilisation kann ein Anstieg der Schmerzintensität verhindert werden.
Unter dem Strich sinkt der Gesamtverbrauch an Analgetika. Mit einer anfängliche Initialdosis erreicht der Patient eine relative Schmerzfreiheit, die er dann durch Gabe von relativ kleinen Mengen des Analgetikums aufrecht erhalten kann (siehe Bild unten).
Das Auftreten von unerwünschten Nebenwirkungen der
Analgetika wird minimiert, da sie feiner dosiert werden und es seltener zu
Überdosierungen kommt.
Eine ambulante Schmerztherapie ist möglich. Für die intravenöse Gabe gibt es handliche Pumpen auf dem Markt, die ohne weiteres mitgeführt werden können.
Bei intravenöser oder subcutaner Verabreichung entfallen, bei Einsatz einer PCA-Pumpe, häufige Injektionen.
10.2.3.1 Oral:
Patient bekommt die orale Medikation für einen Tag ausgehändigt und verteilt diese selbständig über den Tag.
Bequem und leicht einzunehmen. Ermöglicht die Mobilität und Unabhängigkeit.
Patient muss gut schlucken können und nicht unter häufiger Übelkeit und Erbrechen leiden.
Da die Wirkung eher verzögert eintritt sollte der Patient präventiv seine Dosis einnehmen und auch entsprechend informiert werden.
Weg wenn orale Applikation nicht möglich ist oder bei Angst vor Injektionen (z.B. bei Kindern).
Dagegen sprechen körperlichen Bedingungen (z.B. Durchfall) und die Unkenntnis über die genauen Absorptions-Vorgänge. Weiterhin ist die Dosis oft herstellerbedingt eingeschränkt. So gibt es z.B. nur Morphin-Suppositorien bis 30 mg.
10.2.3.3 Intramuskuläre Injektion:
Dies ist eine nicht mehr zeitgemäße Applikationsart. Sie ist schmerzhaft, macht den Patienten abhängig, sie ist zeitaufwendig, auf lange Sicht nicht praktikabel und die Absorption ist je nach Durchblutung schlecht oder sehr unterschiedlich.
Sie bietet sich nur an wenn eine schnelle Wirkung erwünscht ist und die intravenöse Gabe nicht möglich ist. Eine Alternative ist dann jedoch die subkutane Gabe.
Schneller Wirkungseintritt und auch vom Patienten selber durchführbar.
10.2.3.5 Intravenöse Injektion:
Schneller und sicherer Wirkungseintritt.
Sie bietet sich an wenn der Schmerz sofort angegangen werden muss und orale eine Medikation nicht möglich oder nicht ausreichend ist.
Die Unabhängigkeit des Patienten kann mit sogenannten PCA-Pumpen erreicht werden. Mittels einer Pumpe kann der Patient sich, in vorher festgelegten Zeitabständen, einen genau definierte Schmerzmittel-Bolus per Knopfdruck verabreichen.
Alle Patienten mit chronischen oder akuten Schmerzen.
Denkbar in der postoperativ (abdominelle OPs, Thoraxchirurgie, Frakturen usw.) Behandlung, bei AVK aber auch bei Tumorschmerzen zur Langzeittherapie.
Fehlendes Verständnis für das Verfahren.
Kinder unter 5 Jahren.
Ggf. Schlafapnoe und schwere Atemwegserkrankungen (bei Einsatz von Opiaten).
Ggf. bekannter Drogenabusus (je nach Einzelfall).
10.2.6
Besonderheiten die zu beachten sind
Es muss eine sorgfältige Patientenauswahl vorgenommen werden. Der Patient muss das Prinzip der PCA verstehen können. Weiterhin muss er motiviert genug sein um selber aktiv zu werden.
Sowohl Patient, als auch das Personal (Ärzte, Pflegekräfte, Krankengymnasten usw.) müssen in die PCA sorgfältig eingewiesen werden.
Nur der Patient darf sich das Schmerzmittel zuführen. Die PCA macht nur Sinn wenn der Patient selber zur Tablette greift oder den Auslöser der Pumpe bedient. Das sollten sowohl Angehörige als das Personal beherzigen.
Es ist wichtig, dass die Analgetika-Gabe rechtzeitig erfolgt. Sie muss mit Auftreten (ggf. sogar schon vorher) der Schmerzen erfolgen. Nur so ist es möglich, dass der Patient sich im Bereich der relativen Schmerzfreiheit bewegt bzw. hält (siehe Punkt 2.2 Nr. 4).
Bei Einsatz einer Pumpe sollte der Auslöser deutlich von der Klingel getrennt werden, damit es nicht zu Verwechselungen kommt.
Zum einen gibt es herkömmliche Perfusoren, die um die Bolusfunktion erweitert wurden. Zum anderen gibt es kleinere Pumpen speziell für die PCA, die Mobilität und Unabhängigkeit gewährleisten.
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